關于醫(yī)療保險支持分級診療工作有關政策措施的通知

一、堅持基層首診，暢通就醫(yī)渠道

堅持實行基層首診，參保人與簽約醫(yī)生團隊或直接與基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，在基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金給予支付。暢通逐級轉診通道，各級醫(yī)療機構積極與上級醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，村衛(wèi)生室至少與1家鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂轉診協(xié)議，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、偏遠廠礦醫(yī)院等其他一級以下門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構應至少與3家二級以上定點醫(yī)療機構簽訂轉診服務協(xié)議，二級定點醫(yī)療機構（含執(zhí)行二級醫(yī)療機構收費標準的三級醫(yī)療機構，下同）應至少與2家三級定點醫(yī)院機構（不含執(zhí)行二級醫(yī)療機構收費標準的三級醫(yī)療機構，下同）簽訂轉診協(xié)議。簽訂轉診協(xié)議的醫(yī)療機構之間應建立綠色通道，對轉診的參?；颊咛峁┻B續(xù)的、高效的醫(yī)療服務。

二、引導參保人合理就醫(yī)，推動分級診療形成

（一）促進有序上轉。按照基層首診、遵循簽約、逐級上轉的原則，規(guī)范參保人上轉。參保人經(jīng)村衛(wèi)生室上轉到鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，醫(yī)療保險報銷比例提高2個百分點。其他門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構轉診到二級醫(yī)療機構住院治療的，報銷比例提高5個百分點；二級醫(yī)療機構轉診到三級醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，報銷比例提高2個百分點。對符合臨床轉診標準并按照規(guī)定逐級轉診的住院參保人可以連續(xù)計算起付線。參保人未經(jīng)基層首診，直接經(jīng)二級醫(yī)療機構轉診到三級轉診協(xié)議醫(yī)療機構住院治療的、或經(jīng)門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構直接轉到三級轉診協(xié)議醫(yī)療機構住院治療的，不享受逐級轉診醫(yī)療保險優(yōu)惠待遇。

（二）引導合理下轉。參保人經(jīng)三級醫(yī)療機構診治后，根據(jù)病情需要，轉回二級轉診協(xié)議醫(yī)院、普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構繼續(xù)住院治療的，報銷比例分別提高2個、5個百分點；經(jīng)二級醫(yī)院轉回普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構繼續(xù)住院治療的，報銷比例提高5個百分點。對符合規(guī)定的轉診住院參?；颊呖梢赃B續(xù)計算起付線。對轉入實行基本藥物制度的基層醫(yī)療機構，按照上級醫(yī)療機構出具的治療方案對參?；颊邔嵤┲委煹模溆盟幉皇芑鶎俞t(yī)療機構基本藥物制度中藥品目錄的限制。

（三）限制無序就醫(yī)。參保人應在本人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構首診，按照逐級轉診的原則就醫(yī)。參保人未經(jīng)轉診，直接到三級醫(yī)療機構住院治療的，報銷比例降低2個百分點。

對于惡性腫瘤（包括白血?。?、尿毒癥、臟器官移植、因急診、搶救和患法定傳染病以及學生兒童和70歲以上老人患病需住院治療的，不受市內轉診規(guī)定限制，但不享受轉診規(guī)定的醫(yī)療保險優(yōu)惠待遇。

三、嚴格落實縣域內就診病種診療政策

參保人患有規(guī)定的縣域內就診病種，直接到本人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構區(qū)縣行政區(qū)域外或行政區(qū)域內執(zhí)行三級醫(yī)療機構收費標準的醫(yī)療機構就診的，職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人分別負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的20%、30％；直接到市外就醫(yī)的，個人分別負擔30%、40%。個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。

四、支持醫(yī)療聯(lián)合體建設

鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內的醫(yī)療機構優(yōu)先簽訂轉診協(xié)議，醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構醫(yī)療保險基金在總額不變的前提下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構年度可以合理調劑。